Abril, 2021 Dr. Carlos Roberto L. Gantois
Covid-19 – Abordagem do Tratamento Precoce
A. Covid-19 – Tratamento da Fase Ia. OBJETIVO: Reduzir a replicação dos vírus, para diminuir a Carga Viral, protegendo as células, permitindo uma resposta adequada do sistema imunológico
b. ALVO: Pacientes ambulatoriais, atendidos na atenção primária, com sintomas iniciais de síndrome gripal. Nenhum paciente deve retornar ao domicílio sem levar a prescrição da Fase-1.
c. MEIOS: Uso da combinação de drogas sabidamente com atividade antiviral
d. AÇÃO: é mais eficiente quando iniciada entre o 1º e o 5º dias de início dos sintomas
e. AGENTES COM ATIVIDADE ANTIVIRAL: Hidroxicloroquina / Ivermectina / Azitromicina / Doxiciclina / Nitazoxanida
f. AGENTES COM ATIVIDADE ANTINFLAMATÓRIA: Corticosteróide / Budesonida / Montelucaste / Colchicina / Bromexina / Ambroxol / Enoxaparina
g. AGENTES COM ATIVIDADE ANTITROMBOGÊNICA: Enoxaparina / Rivaroxabana / Apixabana
h. AGENTES COM ATIVIDADE IMUNOMODULADORA: Vitamina D3 / Zinco / Vitamina C
i. AGENTES COM ATIVIDADE ANTI-ANDROGÊNICA: Espironolactona / Dutasterida
1. Hidroxicloroquina no Covid-19
– DOSE: 400mg 12/12h no D1 + 400mg 24/24h do D2 ao D5 (podendo prolongar por 10 dias).
– OPÇÃO: Difosfato de cloroquina 500mg (= 300mg de cloroquina) 12/12h no D1 + 500mg 24/24h do D2 ao D5 (podendo prolongar por 10 dias).
– CUIDADOS: Evitar o seu uso na presença de intervalo QT longo, em Miastenia Gravis e em portadores de retinopatia prévia. Usar com precaução em doenças hepáticas ou renais, hematoporfiria e doenças mentais. Evitar associação com Amiodarona, Sotalol, Flecainicida, Cimetidina, Clorpromazina, Clindamicina, Digoxina, Estreptomicina, Gentamicina, Indometacina, Isoniazida e outros.
– AÇÃO: Antimalárico e antinflamatório com efeito antiviral, inibindo a endocitose do vírus para dentro das células, além de aumentar o transporte intracelular do zinco, bloqueando a RNA polimerase, enzima central necessária para a replicação viral. É necessário o uso concomitante de Zinco.
2. Ivermectina no Covid-19
– DOSE: 1 comprimido (6 mg) para cada 30 kg de peso ao dia durante 3 a 5 dias, na seguinte dosagem: 1 cp de 15 a 30kg, 2 cp de 30 a 60Kg, 3 cp de 60 a 90kg, 4 cp >90kg. Dose maxima/dia = 800 a 1000 micro gramas×peso.
Nas infecções pelas novas cepas, recomenda-se fazer a dose de 9 mg para 30 Kg de peso ao dia ou 0,4 mcg/Kg/dia, durante 5 dias
– OPÇÃO: Nitazoxamida (Annita). 500mg de 8/8h durante 5 dias. (para ser utilizado em substituição à Ivermectina)
– AÇÃO: antiparasitário com efeito antiviral bloqueando ligação do vírus, através de suas proteínas “spike” ao receptor ECA-2 na membrana celular.
3. Nitazoxanida no Covid-19
– DOSE: 500mg de 8/8h durante 5 dias.
– OPÇÃO: Ivermectina, podendo ser usada em conjunto
– AÇÃO: antiparasitário de amplo espectro com efeito antiviral através de seu metabólito, a Tizoxaniida, interferindo na síntese do genoma viral, na entrada do vírus na célula, reduzindo a carga viral.
4. Azitromicina no Covid-19
– DOSE: 500 mg ao dia por 5 dias
– OPÇÃO: Doxiciclina na dose de 100 mg a cada 12 horas por 5-7 dias. Indicada nos casos que se quer introduzir a Colchicina para aliar uma maior atividade antinflamatória, por apresentarem interação medicamentosa (assim como com a Claritomicina) e demais impedimento do seu uso.
– AÇÃO: antibiótico com já conhecida ação antinflamatória e antiviral, por reduzir a endocitose do vírus para dentro das células e impede a replicação viral.
5. Bromexina no Covid-19
– DOSE: Xarope adulto de 8 mg/5 ml, na dose de 10 ml de 8/8 horas (mesmo sem tosse)
– AÇÃO: mucolítico com efeito antiviral, inibindo a ligação do vírus ao receptor TMPRSS2 nos alvéolos plmonares
6. Zinco no Covid-19
– DOSE: Zinco (elementar): 40-50 mg/dia – Zinco (sulfato): 40-100 mg/dia – Zinco (quelado): 30-50 mg/dia. Há protocolos com doses bem maiores.
– AÇÃO: efeito imunomodulador e bloqueia a RNA polimerase, enzima central na replicação viral. Necessita da hidroxicloroquina para transportá-lo para dentro da célula.
7. Vitamina D3 no Covid-19
– DOSE: 7.000 ui ao dia por 30-60 dias ou 50.000 ui por semana
– AÇÃO: hormônio com efeito imunomodulador. Funciona como um ativador dos linfócitos T (produtores das imunoglobulinas contra a ação viral)
8. Enoxaparina n0 Covid-19
– DOSE: para pacientes com fatores de risco e gestantes, na seguinte dosagem: <80 kg = 40mg sc /dia, 80- 100 kg = 60mg/dia, >100kg = 80mg/dia. Na suspeita da presença de trombose e/ou aumento do D-Dímero maior que 1,0 (ou 1.000, dependendo da unidade utilizada), faz-se 1 mg/Kg de 12/12 hs ou 1,5 mg/Kg a cada 24 hs.
– CUIDADO: monitorar função renal
– AÇÃO: profilaxia anti-trombótica e atividade antinflamatória
9. Colchicina no Covid-19
– DOSE: 0,5 mg 2-3 vezes ao dia por 3 dias, seguidos por 1-2 comprimidos por 7-10 dias.
– CUIDADO: Se precisar usar Colchicina, deve-se trocar Azitromicina por Doxiciclina para evitar interação medicamentosa com elevação de enzimas hepáticas, hemorragia digestiva e aplasia medular. Acrescentar: Solução de Reidratação Oral no mínimo 2 litros/dia (principalmente, se diarréia)
– AÇÃO: efeito anti-inflamatório, inibindo interleucinas e a ativação da cascata inflamatória. Diminui a agregação de neutróficos e plaquetas
10. Budesonida no Covid-19
– DOSE: 200 a 400 mcg por via nasal ou oral, divididos em 2 doses (Busonid, Noex). São alternativas, a Beclometasona (Clenil), Fluticasona (Avamys), Mometasona (Nasonex).
– AÇÃO: efeito anti-inflamatório local e provável ação de combate a replicação viral.
11. Montelucaste de Sódio no Covid-19
– DOSE: 10 mg em dose única diária, para adultos acima de 15 anos, por 10-14 dias.
– AÇÃO: O Montelucaste (Singulair/Montelair) tem ação antinflamatória e ajuda no combate à inflamação, além de segurar a hora do corticóide (tal como a Colchicina). Pode ser administrado desde o início da doença, sendo excelente para Fase-1 e está muito bem indicado para os pacientes bem alérgicos e asmáticos (Montelucaste + Bromexina + Broncodilatador de ação prolongada (Fostair, Symbicort, Alenia).
12. Espironolactona (opcional) – (Aldactone®) no Covid-19
– DOSE: 100 mg 2 vezes ao dia, de 12/12 horas, no primeiro dia, seguido de 100 mg/dia por 15 dias
– INDICAÇÃO: indicado para pacientes com fator de risco, especialmente com calvície androgenética e obesidade.
– AÇÃO: efeito anti androgênico e antiviral inibindo ligação do vírus ao receptor TMPRSS2. Outra droga, com mecanismo igual, com promissora ação antiviral é a Proxalutamida
13. Dutasterida (opcional) – (Avodart® / Dastene®)
– DOSE: 0,5 mg de 12/12 horas, no 1º Dia, seguido por 0,5 mg ao dia por 15 dias
– INDICAÇÃO: indicado para pacientes com fator de risco, especialmente com calvície androgenética.
– AÇÃO: efeito anti androgênico e antiviral inibindo ligação do vírus ao receptor TMPRSS2, impedindo que a proteína “spike” viral se ligue ao receptor ACE-2.
B. Tratamento da Fase II
a. OBJETIVO: Bloquear a cascata inflamatória, impedindo o desencadeamento da tempestade citocínica
b. ALVO: Pacientes ambulatoriais, com sinais inflamatórios (elevação da PCR, Fibrinogênio, Ferritina, VHS, elevação das transaminases, dispnéia, hipóxia (SatO2<92), imagem de tomografia de tórax com opacidades em vidro fosco da pneumonia viral.
c. MEIOS: Uso da combinação de drogas sabidamente com atividade antitrombótica, antibiótica e antinflamatória.
d. AÇÃO: pulsos com doses altas de Prednisona / Prednisolona / Metilprednisolona / Dexametasona
e. AGENTES COM ATIVIDADE ANTINFLAMATÓRIA: Corticosteróide oral, parenteral ou inalado (como a Budesonida)
f. AGENTES COM ATIVIDADE ANTITROMBOGÊNICA: Enoxaparina / Novos Anticoagulantes Orais
g. AGENTES COM ATIVIDADE ANTIBIÓTICA: Amoxicilina/Clavulanato / Levofloxacina / Moxofloxacina / Acetilcefuroxima / Claritomicina / Ceftriaxona
1. Corticosteróides
Lembrando que o corticoide na Covid inibe resposta imune, aumenta a replicação viral e diminui produção de anticorpos. Não se deve prescrever corticóide antes de iniciar o tratamento antiviral.
As doses são muito individualizadas mas há certo consenso que devem ser realizadas pulsoterapias com doses iniciais elevadas que reduzem gradativamnete ao longo dos dias.
Não fracionar a dose. Prefira dose única e só pela manhã, para respeitar o rítmo circadiano com menos impacto na inibição das suprarrenais. A dose fracionada exerce ação supressora do ACTH
Não há necessidade de decrescer as doses, caso use até 7-10 dias. Os efeitos adversos são tempo-dependentes
Use a equivalência de doses para cada um dos corticosteróides
Não utilize na Fase-1, somente se houver sinais inflamatórios (Fase-2) mas inicie antes os antivirais
a. Metilprednisolona – 80 a 250 mg EV por 3 dias, seguido por 60-100 mg de Prednisolona por 2-3 dias a mais (Solu-Medrol, Depo-Medrol). Pode-se fazer pulsoterapia (“big shot”) de 4 pulsos nas doses diárias de 250 mg – 250 mg – 125 mg – 125 mg), mantendo o corticóide oral na posologia original. Pulsos de Metilprednisolona (3dias de 250mg) tem redução de mortalidade de 40 pra 5%.
b. Prednisona – 0,5 a 2,0 mg/Kg/dia – Pode-se fazer 120 mg no 1º dia, seguido por dose de 1,0 a 1,5 mg/Kg/dia, nos dias subsequentes.
c. Dexametasona – 10-20 mg/dia por 3 a 5 dias, reduzindo-se a dose ao longo de 7-10 dias. Cerca de 0,75 mg equivalem a 5 mg de prednisona
2. Antitrombóticos
a. Enoxaparina (Clexane, Versa, Cutenox) – Na suspeita da presença de trombose e/ou aumento do D-Dímero maior que 1,0 (ou 1.000, dependendo da unidade utilizada), faz-se 1,0-2,0 mg/Kg/dia de 12/12 hs. Cabe lembrar que a presença de níveis próximos a 500 de D-Dímero, já indicam a presença de lesões trombóticas nos pulmões e rins, o que já indica o uso de enoxaparina. Lembre-se, se D-Dímero se eleva, existe fibrinólise e se esta existe, tem formação de trombos.
b. Não é recomendável a substituição da Enoxaparina por algum dos Novos Anticoagulantes Orais (Rivaroxabana, Apixabana), durante a fase ativa da doença, por não apresentar a mesma atividade antinflamatória da enoxaparina. Só devem ser indicados na fase de convalescência, após o uso enoxaparina e após todas as provas inflamatórias se normalizarem, como profilaxia dos fenômenos tromboembólicos na Pós Covid.
c. Rivaroxabana 10-15 mg ao dia por 60-90 dias (Xarelto)
d. Apixabana 2,5 mg 2 vezes ao dia de 12/12 horas por 60-90 dias (Eliquis)
3. Antibióticos
a. Amoxicilina (875 mg) + Clavulanato (125 mg) – 1 comprimido 2 vezes ao dia por 10 (dez) dias (Clavulin BD, Sigma-Clav BD, Novamox, Sinot-Clav)
b. Claritomicina 500 mg – tomar 1 comprimido 2 vezes ao dia por 7-10 dias (Klaricid, Bulansi). A apresentção de Klaricid UD 500 é para tomar 1 comprimido ao dia por 7-10 dias.
c. Levofloxacina 500 mg – 1 comprimido 2 vezes ao dia de 12/12 horas por 10 dias (Tavanic,
Levoxin, Tamiram), ou as apresentações de 750 mg, em dose única diária, por 10 dias
d. Moxofloxacina 400 mg – 1 comprimido ao dia por 10 dias (Avalox, Praiva, Neumosin, Moxiva)
e. Acetilcefuroxima 500 mg – 1 comprimido de 12/12 horas por 10 dias (Zinnat, Mefex)
f. Ceftriaxona 2 g – aplicar 2 g em dose única diária de solução injetável IM ou solução injetável IV (Rocefin, Ceftriax, Triaxin)
· IM: 2g diluídos solução de lidocaína a 1% (4,2 ml) e aplicar 1 dose em cada glúteo ao dia
· EV: Diluir 1g em 20 ml de água destilada e aplicar, lentamente em 5 minutos
· IV: 2g diluídos em 100 ml de SF 0,9% 1 vez ao dia, por 7 dias.
C. Tratamentos Alternativos
1. Nebulização Com Hidroxicloroquina (Nebu HCQ)
a. ALVO: Procedimento de resgate para pacientes com acometimento pulmonar de mais de 50% do parênquima com hipoxemia em progressão
b. OBJETIVO: permitir uma entrega simples e direta da droga (HCQ) especificamente para a orofaringe e o pulmão, que são os principais locais para a infecção viral COVID-19. Portanto, a droga pode estar disponível em concentrações mais altas na garganta e nos pulmões, minimizando as concentrações sistêmicas do fármaco e sua presença em outros órgãos do corpo, e assim aumentando a eficácia da droga com limitação significativa de seus efeitos colaterais.
c. DOSE: Protocolo Zelenko recomenda 150 mg de HCQ em 6 ml (25 mg/ml) de solução estéril isotônica. Faz-se 2 sessões de 10-15 min de nebulização na primeira hora.
2. Tocilizumabe (Actemra SC)
a. ALVO: Procedimento de resgate para pacientes com acometimento pulmonar de mais de 50% do parênquima com hipoxemia em progressão. Deve -se usar precocemente em dose baixa e única, em paciente com pneumonia severa por Covid-19, com evidências de hiperinflamação e ausência de infecção bacteriana sobreposta sem boa a resposta a corticoterapia prévia. Não usar em Cirrose, Neoplasia Avançada e ICC Clase IV. Custo elevado (em torno de 3 mil reais)
b. AÇÃO: anticorpo monoclonal, inibidor de interleucina 6, freiando a cascata inflamatória
c. DOSE: – 8 mg/Kg de peso (não ultrapasar 800 mg) em 2 doses únicas a intervalo de 12 horas.
– 400 mg EV: 2 frascos de 200 mg diluídos em 100 ml de SF 0,9%, IV em 90 min (ou)
– 324 mg SC: 2 seringas de 162 mg/0,9 ml (aplicar 1 em cada coxa)
3. Etanercepte (Enbrel)
– AÇÃO: antireumático, com atividade antinflamatória, por inibir o Fator de Necrose Tumoral que inicia a cascata de citocinas, reduzindo a vasculite. Regride sintomas respiratórios em 48 horas após administração.
– DOSE: 25 mg em dose única, via subcutânea
4. Proxalutamida
– Medicamento oral em testes para o tratamento de câncer de próstata e de mama, em estudos de fase III para mCRPC (Câncer de próstata) como monoterapia e em combinação com abiraterona, desenvolvido pela indústria farmacêutica chinesa Suzhou Kintor Pharmaceuticals, uma subsidiária da Kintor Pharmaceutical Limited, e atualmente está em testes para o tratamento da COVID-19, sendo que o FDA dos EUA aprovou o pedido de investigação para novos fármacos (IND) para uso da proxalutamida em infecções causada pelo coronavírus SARS-CoV-2.
– Um novo estudo ainda não publicado em revista científica, realizado por Flacio Cadegiane et al, em Manaus (AM), aponta que a proxalutamida, é capaz de reduzir o tempo de internação e o número de mortes por covid-19.
“The Proxa-Rescue AndroCoV Trial”; Aprovado CEP/CONEP: CAAE 41909121.0.0000.5553; parecer 4.513.425 ClinicalTrials.gov: NCT 04728802 – Cadegiani FA, Goren A, McCoy J, Wambier CG, Zimerman RA, Fonseca D et al. Samel Hospital – Manaus, AM, Brazil
D. Exames Complementares Iniciais e de Seguimento
Hemograma Completo (hemoglobina, neutrófilos, linfocitos) avaliação de anemia, leucocitose/leucopenia, linfopenia, plaquetopenia; avaliação da presença e da gravidade de infecções (virais e bacterianas);
Glicose, Uréia, Creatinina, Eletrólitos
investigação de alterações metabólicas e renais;
TAP / TTPa / Fibrinogênio
investigação de coagulopatias; TP elevado, risco de sangramento; TP baixo, risco de trombose. TTPa elevado risco de sangramento; TTPa baixo, risco de trombose. Elevação do Fibrinogênio, antecede a elevação d- Dímero.
TGO, TGP, GGT, Bilirrubinas, Fosfatase Alcalina e Proteinas Total e Frações
identificação de dano hepatobiliar; hemólise (bilirrubinas)
Lipase
identificação de dano pancreático;
D-Dímero
avaliação de coagulopatias de consumo ou trombóticas,
preditor de fibrinólise e consequente manifestações tromboembólicas;
PCR, Ferritina e VHS
marcadores de atividade inflamatória/infecciosa;
Fibrinogênio
análise de coagulopatias de consumo, marcador de atividade inflamatória;
LDH
identificação de injúria pulmonar e/ou falência múltipla de órgãos;
Procalcitonina
avaliação de coinfecção bacteriana (marcador de sepsis);
Troponina Ultrassensível e CK-MB
identificação de injúria miocárdica;
BNP
investigação de insuficiência miocárdica;
diagnóstico diferencial da dispnéia (cardíaca/pulmonar)
CPK
avaliação de injúria muscular;
Presepsina
monitoramento da gravidade da infecção viral.
Interleucina 6 (IL-6)
Avaliação da resposta imune inflamatória aguda e na liberação de proteínas de fase aguda pelo fígado
E. Medidas Gerais
– Estimular a hidratação oral vigorosa
– Monitorização da Saturação Periferica de Oxigênio (%SpO2), com oxímetro digital
– Monitorização da temperatura corporal
– Monitorização da PA e FC
– Estimular exercícios respiratórios (fisoterapia) e uso de exercitador e incentivador respiratórios (Respiron, Voldyne 500)
– Estimular a adoção da Posição Prona em Ventilação Espontânea nos que apresentem baixa oxigenação
F. Infecção Pelas Novas Cepas do Sars-Cov-2
Com a disseminação da mutação viral, as novas cepas, principalmente a Variante P1, semelhante a cepa da África doi Sul, prevalente no Brasil, a Covid-19 tem-se apresentado clinicamente mais agressiva.
A doença mudou seu perfil, com maior patogenicidade, adotando uma evolução mais rápida, com uma Fase-1 mais curta e uma Fase-2 mais precoce e esta, muitas vezes englobando a Fase-1.
As novas cepas, são mais transmissíveis, aumentando em muito os contágios, abrangendo pessoas mais jovens e mais agrssivas, aumentando a letalidade.
Frequentemente, temos encontrado pacientes com 2 ou 3 dias de início dos sintomas, já apresentando febre, calafrios, queda do estado geral, dores pelo corpo, queixas respiratórias e alterações laboratoriais como a presença de opacidades em vidro fosco na tomografia, elevação dos marcadores inflamatórios, do D-Dímero, e significativa linfopenia.
Nestes casos, sugere-se abreviar também a abordagem terapêutica sem, entretanto, abrir mão dos antivirais que devem ser iniciados imediatamente e após algumas doses, cerca de 24-36 horas e até 48 hs após, introduzir-se os corticosteróides, podendo-se usar desde o início com as outras drogas com antividade antinflamatória. E a terapêutica deve ser também mais agressiva, com associações de drogas e uso por mais tempo.
Atualmente, detectou-se a mudança de padrão de apresentação clínica da Covid-19. Essas mudanças de padrão têm se mostrado cada vez mais presentes nas últimas semanas:
– Febre (acima de 39,8°C) já nos primeiros dias em um percentual mais expressivo de pacientes;
– PCR ultrassensível está subindo mais e mais rápido (2-4 dias mais rápido);
– VHS está subindo 2-4 vezes mais em muitos casos;
– Sintomas novos têm aparecido como dores intensas nas pernas, lacrimejamento ocular excessivo;
– Anosmia e ageusia têm aparecido um pouco menos, mas ainda bastante presente;
– Os sintomas mais frequentes têm sido: Deconforto na Garganta, Coriza (espirros), Cefaléia
– Aumento acentuado da transimissibilidade, acometendo indivíduos mais jovens;
– As respostas às terapias diminuíram.
O Teste Molecular de PCR (swab nasal) não se faz mais estritamente necessário para diagnóstico de COVID-19. Por se apresentar com evolução mais rápida, deve-se utilizar o Sistema de Escore AndroCov (Cadegiane et al.), para estabelecer o diagnóstico clínico, o mais precocemente possível.
O diagnóstico da Covid-19, é eminentemente clínico, através da análise de sinais e sintomas, não havendo ncessidade de confirmação através do exame molecular de rt-PCR. Isto evita atrasos no diagnóstico e consequentemente no tratamento. Para facilitar foram desenvolvidos “escores” (Escore AndroCov) baseados nos sinais e sintomas do paciente. Há 2 versões, a mais simples apresenta acurácia ligeiramente menor.
Sugestão para Enfrentamento das Novas Cepas Mais Agressivas
A- FASE 1
1. ANTIVIRAIS:
– Utilizar pelo menos 3 drogas em combinação por tempo mais prolongado
a. Hidroxicloroquina: 400mg de 12/12h no 1º dia, seguido de 400mg/dia por 10 dias
b. Ivermectina: 0,4 mg/Kg/dia por 5 dias
c. Nitazoxanida: 500 mg de 8/8 horas por 5 dias
d. Doxiciclina: 200 mg na 1ª dose, seguida de 100 mg de 12/12 horas por 7 dias
e. Azitromicina: 500 mg ao dia por 7 dias
2. INIBIDORES DA TMPRSS-2:
– Antiandrogênicos
a. Dutasterida (Avodart®, Dastene®): 0,5 mg de 12/12 horas no 1º Dia, seguido por 0,5 mg ao dia por 15 dias, associado ou não a:
b. Espironolactona (Aldactone®, Diacqua®): 100 mg 2 vezes ao dia, de 12/12 horas, no primeiro dia, seguido de 100 mg/dia por 15 dias
3. ANTINFLAMATÓRIOS:
– Só iniciar corticosteróides após as primeiras doses dos antivirais forem administradas
a. Redutores da Produção de Citocinas (Anti-IL6):
a.1 – Bromexina (Bisolvon®): 10 ml de 8/8 hs (após refeição)
b.1 – Ambroxol (Mucosolvan®): 5 ml de 8/8 horas
c.1 – Colchicina: 0,5 mg de 8/8 horas por 5 dias, seguidos de 0,5 mg 1-2 vezes ao dia por 10 dias
b. Antagonistas de Leucotrienos:
a.1 – Montelucaste (Singulair®, Montelair®): 10 mg ao dia por 15 dias.
4. ANTICOAGULANTES:
a. Heparina de Baixo Peso Molecular em dose profilática (0,5 mg/Kg/dia)
a.1 – Enoxaparina (Clexane®, Versa®) – primeiros 7 dias
5. IMUNOMODULADORES:
a.1 – Vitamina D: 50.000 ui semanais suficiente para manter entre 40-60hg/ml
b.1 – Vitamina C: 1 grama de 12/12 horas
c.1 – Zinco: Zinco (elementar): 40-50 mg/dia – Zinco (sulfato): 40-100 mg/dia – Zinco (quelado): 30-50 mg/dia.
6. NUTRIÇÃO:
a. Dieta Low Carb: dieta low carb, são baseadas no consumo de apenas 40% ou menos de calorias diárias provenientes dos carboidratos (diferentemente das dietas habituais onde os carboidratos compõem 50-60%. A regra é priorizar os carboidratos integrais,
como os do arroz integral, e reduzir os refinados, como arroz branco, massas brancas, doces, refrigerantes e alimentos processados.
b. Nutracêuticos: Os alimentos funcionais situam-se no limite dos alimentos comuns e dos fármacos tradicionais, sendo definidos como alimentos que promovem algum efeito benéfico no organismo, retardando ou impedindo o aparecimento de doenças crônicas, que podem ajudar de forma significativa no combate às viroses. São extraídos dos alimentos e apresentados em fórmulas, na forma de comprimidos ou cápsulas. São alguns deles, selênio, zinco, ácido lipóico, N-acetilcisteina, própolis, probióticos, spirulina, quercetina, etc.
7. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA:
a. Objetivo: melhorar os sintomas de dispneia, aliviar a ansiedade, reduzir as complicações, prevenir e reduzir as incapacidades e melhorar a qualidade de vida;
b. Tempo do programa de reabilitação: durante toda a internação e também no pós-alta (6 a 8 semanas). Para pacientes em estado crítico a intervenção de reabilitação não é recomendada;
c. Plano de reabilitação respiratória e motora deve ser ajustado as demais comorbidades do paciente.
d. Critérios de exclusão para reabilitação respiratória:
1. Temperatura corporal > 38,0 ?;
2. Tempo de diagnóstico inicial ? 7 dias;
3. Tempo desde o início até a dispneia ?3 dias;
4. Exame de imagem com progressão da imagem torácica dentro de 24-48 horas > 50%;
5. Saturação de oxigênio no sangue: ? 95%;
6. Pressão arterial: pressão arterial estática <90/60 mmHg ou > 140/90 mmHg.
B- FASE 2-A
1. PROLONGAR ou INICIAR ANTIVIRAIS:
– Iniciar mesmo na Fase Inflamatória (Fase-2), em pacientes virgens de tratamento
– Prolongar ou iniciar HCQ por 10 dias + Nitazoxanida (500 mg de 8/8 horas por 5 dias)
– Doxiciclina (200 mg na 1ª dose, seguida de 100 mg de 12/12 horas por 7 dias
2. MANTER ou INICIAR ANTINFLAMATÓRIOS
a. Bromexina (Bisolvon®): 10 ml de 8/8 hs (após refeição)
b. Montelucaste (Singulair®, Montelair®): 10 mg ao dia por 15 dias.
c. Colchicina: 0,5 mg de 8/8 horas por 5 dias, seguidos de 0,5 mg 1-2 vezes ao dia por 10 dias
d. Budesonida (Busonid®, Noex®): 400 mcg por via nasal ou oral, divididos em 2 doses. São alternativas, a Beclometasona (Clenil), Fluticasona (Avamys), Mometasona (Nasonex).
e. Se asmático/DPOC = Corticóide Inalatório + Formoterol
3. ANTIANDROGÊNIOS
a. Dutasterida (Avodart®, Dastene®): 0,5 mg – 2 cps (1,0 mg) de 12/12 horas no 1º Dia, seguido por 0,5 mg (1 cp) ao dia por 15 dias, associado A
b. Bicalutamida (Casodex®, Bycal®): 50 mg – 150 mg (3 cps) ao dia por 7 dias, seguido de 1 cp (50 mg) ao dia por mais 7 dias, associado ou não A
c. Espironolactona (Aldactone®, Diaqua®): 100 mg – 2 vezes ao dia por 15 dias
4. CORTICOSTERÓIDES
a. Dexametasona (Decadron®)
– Se TC com < 10% de VF sem queda da saturação e bom estado geral = Fazer 0,5 mg/Kg/dia
– Desmame só após sinais de declínio das provas inflamatórias, reduzindo 20% da dose a cada 3 dias, se melhora ocorrer.
b. Metilprednisolona (Solu-Cortef®) em minipulsos por 3 dias
– Se TC com > 10% de VF sem queda da saturação e/ou até 80 Kg = Fazer 125 mg/dia por 3 dias
– Se TC entre 25-50% de VF e/ou mais 80 Kg = Fazer 250 mg/dia por 3 dias
– Se TC > 50% e/ou > 100 Kg = Fazer 250 mg de 12/12 horas por 3 dias
– O desmame pode ser feito com Prednisolona oral, a depender de gasometria, LDH, PCR, D-Dímero, IL-6, Fibrinogênio
OBS: Se Linfopenia Grave mantida, repetir IVM na dose de 0,4 mcg/Kg/dia por 3 dias (efeito imunomodulador e redução de acidemia mista – respiratória e metabólica).
Covid-19 – Abordagem do Tratamento Precoce Ambulatorial Video
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